Jull, G et al – ”A Randomized Controlled Trial of Exercise and Manipulative Therapy for Cervicogenic Headache” - Spine Vol 27 No 17 pp 1835-1843, 2002.
Formål
At evaluere effektiviteten af hhv. manuel terapi, et øvelsesprogram med lav belastning/specifikke stabilitetsøvelser samt en kombination af disse til cervicogen hovedpine – sammenlignet med en kontrolgruppe.
Design
Et RCT, hvor selve behandlingen foregik på forskellige centre for fysioterapi i Australien (Multi-Center-Trial) uden blinding af behandlere / patienter og med blinding ved måling af outcome.
Behandlingerne forløb over 6 uger med umiddelbar follow-up (uge 7) samt follow-up ved 3, 6 og 12 måneder.
Population
I studiet indgik 200 patienter med kronisk og "moderat" symptomatisk hovedpine af sandsynlig cervicogen oprindelse. Herunder blev patienterne inkluderet ud fra tidligere beskrevne kritererier.
Inklusionskriterier var: unilaterale/primært unilaterale symptomer, som var relaterede til nakkesmerter og påvirkelige af bevægelser/holdninger, palpationsømhed i mindst et af de øvre cervicale segmenter (C0-3) - og en hovedpinehyppighed på mindst 1 gang om ugen i en tidsramme på 2 måneder til 10 år.
Eksklusionskriterier var: bilateral hovedpine, tegn pegende i retning af migræne, kontraindikationer mod manuel behandling eller modtaget fysioterapeutisk eller kiropraktisk behandling mod hovedpine i sidste 12 måneder.
Intervention
Opdelt i 4 grupper modtog forsøgspersonerne henholdsvis:
Manuel behandling (MT)
- med udgangspunkt i den kliniske undersøgelse/assessment ud fra Maitland-konceptet kunne teknikkerne bestå af mobiliseringsteknikker og/eller manipulationsteknikker (HVLA-thrust).
Øvelsesterapi (ExT)
- bestående primært af specifik stabilitetstræning / udholdenhedstræning med lav belastning rettet imod især de dybe nakkefleksorer. I træningen kunne desuden indgå udspændingsøvelser efter behov.
Kombineret Manuel behandling + Øvelsesterapi (MT+ExT).
Kontrolgruppe
- modtog ikke fysioterapi, men kunne frit vælge evt. smertestillende medicin.
Behandlingerne varede ca. 30 minutter pr. gang, og løb over en periode på 6 uger med minimum 8 og højst 12 behandlinger pr. patient. Behandlerne var erfarne fysioterapeuter.
Effektmål
Der blev målt primært på hovedpinehyppighed, men også intensitet (VAS) og varighed, the Northwick Park Neck Pain Index, medicinforbrug og patienttilfredshed. Fysiske mål var bl.a. smerte ved bevægelse (VAS), palpationsømhed i øvre cervicale segmenter (VAS), muskeltest af craniocervical fleksion og fotomåling af holdningen. Alle analyser blev udført efter intention-to-treat princippet.
Resultater
Der blev foretaget umiddelbar effektmåling (uge 7) samt follow-up ved 3, 6 og 12 måneder.
Drop-out ved follow-up var på blot 3,5 %. Nogle af forsøgspersonerne søgte anden behandling i løbet af de 12 måneder, hvilket forekom hyppigst i kontrolgruppen.
Der var signifikant god effekt ved alle tre interventioner både mht. intensitet og hyppighed af symptomerne – også ved 12-måneders follow-up (p<0.05 for alle interventioner). I behandlingsgrupperne oplevede 76 % en bedring på over 50% i hovedpinehyppigheden, og 35 % oplevede et ideelt resultat; fuldstændig lindring. Disse var næsten uændrede ved 12-måneders follow-up. Medicinindtag blev reduceret med 93-100 % i behandlingsgrupperne, men øgedes med 33 % i kontrolgruppen. Denne forskel forblev signifikant ved 12-måneders follow-up (p<0,015).
Der var ikke betydelig forskel i effekten af de tre interventioner. Dog var der tendens til en lidt bedre effekt i kombinationsgruppen, som modtog både manuel behandling og øvelsesterapi – her var der 10% større chance for et godt eller excellent outcome. I øvrigt var der på nogle af effektparametrene mindre forskelle mellem træningsgruppen og manuel behandlingsgruppen. Herunder holdt mindsket smerte ved bevægelse sig bedst i træningsgruppen, hvorimod mindsket palpationssmerte holdt sig bedst i manuel behandlingsgruppen.
Konklusion
Forfatterne konkluderer at manuel terapi og specifik øvelsesterapi begge eller i kombination er effektive behandlingsmetoder ved cervicogen hovedpine. Der var tendens – om end ikke signifikant – til et lidt bedre outcome ved kombinationsbehandling, ligesom der var mindre forskelle på nogle effektparametre mellem øvelsesgruppen og manuel behandlingsgruppen.
Af disse grunde anbefaler forfatterne kombinationsbehandlingen.
Kommentar
Dette er en af de hidtil eneste RCT’er, som antyder effekten af disse interventioner til en forholdsvist veldefineret patientgruppe. Som det er tilfældet med LBP-patienter er også hovedpinepatienter en heterogen gruppe med flere (mere eller mindre) homogene subgrupper. I dette studie er der taget udgangspunkt i en beskrevet og afprøvet klassificering af typen ”cervicogen” hovedpine. Om der findes flere subgrupper i denne patientgruppe er endnu uklar. Metodemæssigt kunne man stille spørgsmålstegn ved kontrolgruppen, som ikke modtog behandling. I fremtidige studier er det bl.a. relevant at afprøve disse behandlingsmetoder i forhold til andre interventioner.
Ligeledes kunne man kritisere den manglende blinding af behandlere og patienter. Her kan man måske argumentere for, at en blinding af traditionel art ikke er hensigtsmæssig, måske umuligt, ved disse behandlingsformer, hvilket i øvrigt også afspejler praksis.
Studiet har taget højde for mange fejl, som andre studier har været udsat for. Herunder er der i studiet bl.a. anvendt intention-to-treat princippet. Ligeledes afspejler anvendelsen af et bredere undersøgelses- og behandlingskoncept, såsom Maitland-konceptet, måske praksis bedre end en enkelt teknik alene.
Dette vigtige studie antyder, at hovedpinepatienter, som diagnostisk kan klassificeres med cervicogen hovedpine, har en god chance for længerevarende lindring ved 8-12 behandlinger over en 6-ugers periode. Uanset om man vælger manuel behandling, specifik øvelsesterapi eller en kombinationstilgang, hvor sidstnævnte i dette studie ser ud til at være bedst.
Læs mere
Man kan læse mere om emnet i bogen Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine. Et af kapitlerne i bogen handler om cervicogen hovedpine, hvor evidens, klinisk erfaring og teorier på området gennemgås og diskuteres. Herunder beskrives differentialdiagnostiske overvejelser i forhold til bl.a. cervicogen hovedpine, spændingshovedpine, klyngehovedpine og migræne – ligesom mekaniske og neurofysiologiske mekanismer bag de forskellige typer hovedpine diskuteres.
Forfatteren er Gwendolen Jull, fysioterapeut, DipMT og professor på Universitetet i Queensland, Australien.
Grant, Ruth - Physical Terapy of the Cervical and Thoracic Spine – Churchill Livingstone, 3rd Ed. 2002.
Nøgleord:
- cervicogen / cervikogen, cervical, nakke, hovedpine, nakkehovedpine, diagnostik, terapi, muskuloskeletal
- cervicogenic, cervical, neck, headache, diagnosis, therapy, musculoskeletal