Studie: Intra- og intertesterreliabilitet ved palpation af kraniosakral puls og rytme
Den »kranio-sakrale rytme« eller »primary respiratory mechanism« indgår i den del af osteopatien, som siden har udviklet sig til kraniosakral terapi. I et studie har man undersøgt inter- og intratesterobservationsfund. Det viser sig, at fænomenet er vanskeligt at palpere og sandsynligvis ikke er et fysiologisk fænomen.
Resumé
- Sommerfeld, Kaider, Klein, Inter- and intraexaminer reliability in palpation of the primary respiratory mechanism” within the “cranial concept”, Manual Therapy 9 (2004) 22–29.
Baggrund og formål
»Primary respiratory mechanism« (PRM) er et fænomen, som man i det kraniale koncept i osteopatien antager at kunne palpere, hvis man er særligt trænet. PRM formodes at give meget små mekaniske udslag. Ændringer i rytmen eller pulsen vil af undersøgeren således kunne identificeres og guide behandleren i anvendelsen af teknikker til behandling. En ændret rytme kan ifølge konceptet være udtryk for bl.a. en ændret interossøs mekanik i kraniale og/eller spinale strukturer, hvilket eventuelt også kan påvirke flowet i cerebrospinalvæsken under hjerne- og rygmarvshinderne. Der foreligger dog næsten ingen videnskabelig dokumentation. Formålet med dette studie var at undersøge reproducerbarheden af to øvede og erfarne behandleres palpationsfund.
Design
Reproducerbarhedsstudie med analyse af inter- og intratesterobservationsfund.
Materiale og metode
I alt 49 symptomfrie forsøgspersoner (FP) indgik i studiet.
Eksklusionskriterier: alvorlige traumer, operationer eller aktuel smerte i kraniet, rygsøjlen eller pelvis, eller tidligere neurologiske lidelser.
To trænede behandlere med særlig uddannelse og erfaring inden for metoden udførte undersøgelsen.
Testprocedure: Til registrering af palpationsfund (PRM) anvendte undersøgerne fodpedaler til registrering; disse var lydløse for at blinde undersøgerne. Signalerne registreredes digitalt. Fodpedalen skulle trykkes ned ved »fleksionsfase« og slippes ved »ekstensionsfase« under PRM-palpationen i en måleperiode på 60–90 sekunder. Derudover måltes undersøgernes respirationsfrekvens. Begge undersøgere palperede samtidigt henholdsvist kranialt og sakralt på samme FP med et klæde som blinding mellem testerne. Undersøgerne skiftede plads og palperede to gange. Der anvendtes konceptuelt accepterede palpationsgreb til vurdering af rytmen og ossøse bevægelser.
Statistisk blev tester A og B’s fund korreleret med hinanden samt vurderet for indbyrdes reproducerbarhed. Dertil søgte man korrelation mellem respirationsfrekvens hos testerne. Parametre var bl.a. PRM-frekvens, gennemsnitlig varighed af »fleksionsfase« cyklus og »fleksion-til-ekstension« cyklus. Herunder ANOVA analyse.
Resultater
Såvel inter- som intratesteroverensstemmelse var lav og på niveau med tilfældige resultater for vurdering af frekvensen af PRM (»fleksions- og ekstensionsfaser«). Dog havde en enkelt tester moderat intratesteroverensstemmelse på to parametre ved kraniel palpation.
Der var signifikant sammenhæng med testernes egen respiration ved palpation af pelvis for begge
testere (p=0.004 resp. p=0.0001) og for den ene tester ved palpation af cranium (p=0.0017). Der fandtes ikke korrelation med forsøgspersonernes respirationsfrekvens.
Konklusion
Det ser ikke ud til, at to uafhængige testere kan reproducere fundene ved palpation af PRM. Dertil synes testernes respiration i dette studie at have stor indflydelse på testresultaterne. Der stilles af forfatterne spørgsmål til den fysiologiske teori bag fænomenet og den teori der ligger bag det kraniale koncept. Endvidere diskuteres gyldigheden af tidligere publicerede studier på området.
Kommentar
Det kraniale concept i osteopatien udspringer primært fra enkeltpersoners beskrivelser af fænomenet kombineret med teorier om bl.a. flowet eller fluktuationen i cerebrospinalvæsken som værende afhængig af interossøs mobilitet og påvirkelig af især hypomobiliet. Dette kan bl.a. gælde de kranielle knogler med artikulation i suturer eller sacrums ophæng i pelvis.
Kranio Sakral Terapi (KST) kan oprindeligt siges at udspringe fra osteopatien, nok primært fra Sutherland og siden Upledger (Chaitow 2005). KST synes mere og mere udbredt, og anvender ofte undersøgelse og behandling af den kraniosakrale rytme i forbindelse med anvendelse af konceptet.
Nogle fysioterapeuter er begyndt at anvende KST. Inden for kiropraktikken findes konceptet også med betegnelsen sacro-occipital behandling. Det kraniale koncept omtales også af FIMM (Internationale forbund for manuelle/muskuloskeletale medicinere) som koncept med rødder i osteopatien og dermed beslægtet til manuel medicin.
Flere varianter
KST har dog i dag varianter og grene i sig selv. Herunder er en gren mere biomekanisk orienteret, og minder derfor i teknik om andre manuelle retninger inden for muskuloskeletal terapi og medicin.
Dvs. teknikkerne kan være f.eks. mobiliserende og myofascielle teknikker relateret til nogle symptomer og palpationsfund i strukturerne med rationaler om dysfunktioner i kranielle suturer og andre artikulationer med tilhørende myofascier.
En anden retning er mere tro mod den oprindelige teori om den »kraniosakrale puls« eller »kraniale rytmiske impuls« og cerebrospinalvæskens flow, som dermed også skal guide behandlingsvalget. Denne rytme skulle være uafhængig af respiration og cardiopuls; rytmen består af en ekspansionsfase (»fleksion«) og en kontraktionsfase (»ekstension«). Den mekaniske gren af KST og grenen med kraniosakral rytme ses dog ofte blandet i konceptet. Den kraniosakrale puls er næsten altid obligatorisk i konceptet.
Endeligt er der en endnu mere alternativ eller spirituel retning, som inddrager andre opfattelser af det kranielle system og mulige metafysiske energiers påvirkninger heraf – inklusive energimæssige behandlingsmuligheder (Chaitow 2005).
Udbud af kurser i KST afspejler sandsynligvis også disse forskellige retninger, hvorfor KST-behandlere kan stå med forskellige opfattelser af konceptet. Overordnet kan det nok siges, at KST står som alternativ behandlingsform på grænsen til det manuelle/muskuloskeletale område. KST-teknikkerne er ofte blide, afspændende og let udspændende teknikker med anvendelse af lille kraft – uanset om der er tale om den ene eller anden retning indenfor KST. Formålene kan spænde fra f.eks. stresshåndtering, påvirkning af nervesystemet, smertelindring efter traumer og korrigering af fejlfunktioner i de kraniosakrale samt spinale artikulationer og kæbeled m.m. hos spædbørn og voksne.
Tvivl om rytmen
Enkelte tidligere studier om palpation af den kraniosakrale rytme har fundet lignende resultater med lav intertesteroverensstemmelse. Et enkelt studie af Upledger viste dog god intertesteroverensstemmelse (Upledger 1977), men forfatterne i nærværende studie diskuterer gyldigheden af Upledgers studie grundet statistiske svagheder. Det omtalte studie i denne nyhed indikerer yderligere, at andre forklaringer nok skal bruges, når behandlere inden for metoden palperer den kraniosakrale rytme. Der er endnu ikke fundet nogen evidens for, at fænomenet er fysiologisk og det ser med dette studie ej heller ud til, at erfarne behandlere kan reproducere hinandens fund. Eller deres egne.
Flere praktikere diskuterer desuden fortsat om rytmen er 6–12 eller 10–14 svingninger i minuttet(Chaitow 2005). Eksperimentelle studier omkring den kraniosacrale rytme har givet resultater med svingende grader af gyldighed og tolkningsmuligheder. Herunder vurderede en enkelt forsker, at de kranielle bevægelser syntes at udgøre 0,012–0,025 mm (Frymann 1971). Forfatterne i nærværende studie tillægger dog bl.a. Frymanns eksperimentelle resultater lav gyldighed.
Fysiologisk fænomen?
Dette studies resultater og forfatternes diskussion bør i sig selv give anledning til kritisk revurdering af den grundlæggende teori bag konceptet, som særligt omhandler »primary respiratory mechanism« og cerebrospinalvæskens flows mekaniske korrelation med det kraniosakrale muskuloskeletale system.
Sammenlagt synes evidensen for KST som fysiologisk fænomen sparsom. Ligeledes peger reproducerbarhedsstudierne i retning af lav klinisk anvendelighed for de undersøgelsesmæssige og behandlingsmæssige teknikker relatereret til den »kraniosakrale rytme«.
Andre interessante spørgsmål kunne bl.a. være, om KST som behandling er effektivt til nogle former for f.eks. muskuloskeletale symptomer. Herunder også hvilke teknikker der så er mest effektive; de mere biomekaniske, som minder om elementer af manuel terapi/medicin (mobilisererende og myofascielle teknikker m.m.), eller de mere KST-prægede teknikker rettet primært mod den kraniosakrale rytme. Og er en evt. påviselig effekt af KST et resultat af eksistensen af en »kraniosakral puls« eller andre effekter såsom mekaniske påvirkninger eller f.eks. afspænding og mindskelse af stress.
Grundlæggende synes der dog at mangle solid grundforskning til belysning af det teoretiske fænomen »kraniosakral rytme« og dets evt. eksistens.
Udvalgte referencer
- Chaitow 2005, Cranial Manipulation – Theory and practice – Osseous and soft tissue approaches. 2nd Ed. Elsevier, Churchill Livingstone 2005.
- Frymann 1971, A study of rhythmic motions of the living cranium, Journal of the American Osteopathic Association 1971;70:928–45.
- Upledger 1977, The reproducibility of craniosacral examination findings: a statistical analysis. Journal of the American Osteopathic Association 1977;76(12):890–9.
- Referencer i originalartiklen.