​Specifik stabilitetstræning ved bækkensmerter

Sammendrag:

Stuge B. et al – "The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy – A Randomized Controlled Trial" - Spine Vol 29 No 4 pp 351-359, 2004.

(Abstract på www.spinejournal.com).

​

Formål:

At vurdere effekten af specifik stabilitetstræning til patienter med graviditetsrelaterede bækkensmerter efter fødsel vedrørende smerte, funktionel status og livskvalitet. Endvidere er interventionen til denne målgruppe ikke tidligere afprøvet i et RCT.

​

Design:

Randomiseret klinisk forsøg med stratificeret blok design.

Population: 81 kvinder blev inkluderet af en population på 95.

Inklusionskriterier: Smerter postero-lateralt for L5/S1 sv.t. ballerne og/eller sv.t. symfysen, opstået under graviditeten eller senest 3 uger efter fødsel, fødselstidspunkt indenfor seneste 6-16 uger, positiv P4 test eller ASLR (aktivt strakt benløft) test på højre og/eller venstre side samt mindst en positiv test mere af hhv. palpation af lig. sacroilica dorsalis longus, palpation af symphysis pubicus eller trendelenburg-test.

Eksklusionskriterier: Tegn på radiculopati, rheumatoide lidelser, patologi – samt positiv SLR, Slump, Crams eller n. femoralis test.

​

De 81 kvinder blev randomiseret til to grupper med stratificering, således at hver gruppe var matchet mht. subkategorier (lokalisering af smerter et/begge SI-led og/eller symfysen) – for at undgå at baseline værdierne skævvred resultaterne.

​

Intervention:

I hver gruppe modtog kvinderne 20 ugers individuel behandling, som foregik hos forskellige fysioterapeuter på flere klinikker.

​

• Gruppe 1: Modtog individuel fysioterapi med hovedvægt på specifikke stabiliserende øvelser.
  ​Øvelserne var inspirerede af (Queensland gruppens) forskning og anbefalinger vedrørende stabilitetstræning, og især i starten var fokus på aktivering af m. transversus abdominis samt m. multifidus. I træningen indgik S-E-T (Terapi Master) udstyr, som primært blev anvendt ved progression til funktionel træning og inddragelse af flere muskelgrupper.
  ​Kvinderne trænede 3 gange om ugen og havde konsultation hver eller hver 2. uge.
• Gruppe 2 (kontrol): Modtog individuel fysioterapi uden specifikke stabiliserende øvelser.
  ​Konsultationerne foregik hver 2. uge.
  ​Alle kvinder (i begge grupper) blev, ud fra den kliniske undersøgelse, behandlet individuelt med flere behandlingsteknikker. Herunder kunne kvinderne i begge grupper modtage f.eks. bløddelsbehandling, ledmobilisering og –manipulation, ergonomisk instruktion samt diverse øvelser.

​

Effektmål:

En blindet observatør målte outcome lige efter interventionen samt 1 år post partum. Senere følger 2-års follow-up.

Der blev målt på VAS, funktionsmåling foregik efter Oswestry LBP Disability Questionnaire (Hudson-Cook revideret) og for livskvalitet anvendtes SF-36 Health Survey.

Fysisk blev der testet ad- og abduktionskraft over hoften, muskeludholdenhed for rygmuskulaturen og ASLR-test blev udført med scoring.

​

Resultater:

Efter interventionen og et år post partum havde gruppen med specifikke stabiliserende øvelser signifikant reduceret smerteintensitet, lavere disability og bedret livskvalitet i forhold til kontrolgruppen (p<0.001 for alle effektmål). Ligeledes var de anvendte kliniske tests – såsom ASLR testen - forbedret signifikant i forhold til kontrolgruppen.

Der var ingen dropouts i studiet. Gennemsnitligt modtog kvinderne i begge grupper 11 behandlinger i perioden. Den individuelle tilgang til behandlingen medførte bl.a. at 70% af kvinderne i Gruppe 1 havde modtaget mobilisering af SI-led som en del af interventionen.

​

Kommentarer:

Den lokale stabiliserende muskulatur har længe været i fokus som en del af begrebet funktionel stabilitet og instabilitet vedrørende lænd og bækken (8, 9, 13, 16, 17, 19, 20, 22). Bl.a. er der i studier påvist motoriske og funktionelle ændringer i m. multifidus og m. transversus abdominis ved lumbale og pelvine dysfunktioner (5, 6, 7, 8, 12).

​

Specifikke stabiliserende øvelser har i tidligere studier vist sig effektive ved behandling af lumbopelvine dysfunktioner (3, 14, 15). Nærværende studie er det første studie, som viser effektiviteten af denne intervention til en gruppe kvinder med post partum graviditetsrelaterede bækkensmerter. Et tidligere studie med træning af lumbopelvin muskulatur til en lignende målgruppe har vist negative resultater, men en forskel kunne dér være, at træningsformen ikke tog udgangspunkt i involvering af den lokale stabiliserende muskulatur eller hensyntagen til smerteprovokation under træningen (11). Et tidligere systematisk review af interventioner til målgruppen har været inkonklusiv, men har dog påpeget god effekt af bassinterapi (21).​

I studiet har de stabiliserende øvelser taget udgangspunkt i teorier om den lokale stabiliserende muskulatur, og der indgik progression til funktionelle øvelser og daglige aktiviteter som beskrevet af især den australske forskningsgruppe (15, 20, 21). I studiet anvendtes desuden TerapiMaster Sling Exercise Therapy udstyr (S-E-T), som ikke har indgået i tidligere lignende interventionsstudier. Hvorvidt det giver et andet resultat end træning uden S-E-T, f.eks. som gulvøvelser eller øvelser på den store træningsbold, kan ikke udledes fra dette studie.

​

Studiet har mange styrker. Bl.a. tager klassificeringen af patienterne udgangspunkt i nyere evidens angående underinddeling af graviditetsrelaterede bækkensmerter (1).

​

Man kan diskutere den mangfoldige intervention som foregik ud over de stabiliserende øvelser – f.eks. mobilisering af SI-led. Hvorvidt de øvrige interventioner havde indflydelse på outcome kan ikke udledes af studiet. F.eks. er mobilisering/manipulation i litteraturen beskrevet til behandling af SI-led - samt i mindre studier beskrevet som succesfulde metoder til behandling af graviditetsrelaterede bækkensmerter, om end der er mangelfuld evidens på området (2, 10).

​

Udover interventionen i sig selv antyder studiet relevansen af tests som ASLR og måling af kraft ved hofte ad- samt abduktion til daglige kliniske effektmål til denne målgruppe. Diagnostisk er det vigtigt at klassificere målgruppen i.f.t. andre lumbopelvine diagnosegrupper.

​

I fremtidige studier er det relevant at afprøve interventionens effekt med og uden andre interventioner – og sammenligne det med andre interventionsformer. Desuden kunne det være relevant at afprøve interventionen til SI-dysfunktioner med anden ætiologi, som måske responderer anderledes på interventioner som mobilisering og specifik stabilitetstræning.

​

Udvalgte referencer:

1. ​Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine. 2002 Dec 15;27(24):2831-4.
2. Daly JM, Frame PS, Rapoza PA. Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low-back pain in pregnancy. Fam Pract Res J. 1991 Jun;11(2):149-59.
3. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001;26:E243-8.
4. Hides JA, Richardson CA, Jull GA 1996. Multifidus muscle recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. SPINE, Vol. 21, No. 23, Dec. 1996, pp. 2763-2769.
5. Hides JA, Stokes MJ, Saides M, Jull GA, Cooper DH 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle waisting ipsilateral to symptoms in patients with acute / subacute low back pain. SPINE, Vol. 19. No. 2, Jan. 1994, pp. 165-172.
6. Hodges PW 1999. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? Manual Therapy 4(2) 1999 pp. 74-86.
7. Hodges PW, Richardson CA 1998. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. Journal of Spinal Disorders Vol.11 No.1 1998 pp. 46-56.
8. Hodges PW, Richardson CA 1996. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. SPINE, Nov. 1996. Pp. 2640-2650.
9. Kaigle AM, Holm SH, Hansson TH, 1997. 1997 Volvo award winner in biomechanical studies: Kinematic behavior of the porcine lumbar spine: a chronic lesion model. SPINE 1997, vol. 22, no. 24, pp. 2796-2806.
10. McIntyre IN, Broadhurst NA. Effective treatment of low back pain in pregnancy. Aust Fam Physician. 1996 Sep;25(9 Suppl 2):S65-7.
11. Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2000 Dec;80(12):1164-73.
12. O’Sullivan PB et al, Altered Motor Control Strategies in Subjects With Sacroiliac Joint Pain During the Active Straight-Leg-Raise Test. Spine Vol 27 No 1 pp E1-E8, 2002.
13. O´Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT 1997. Dysfunction of the Neuro-Muscular System in the presence of Low Back Pain – Implications for Physical Therapy management. The Journal of Manual & Manipulative Therapy 1997, vol. 5 no. 1 pp. 20-26.
14. O´Sullivan PB, Twomey LT, Allison GT 1997. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylosis or spondylolisthesis. Spine, Vol. 22. No. 24, Dec. 1997, Pp. 2959-2967.
15. O’Sullivan PB, Twomey L, Allison GT 1998. Altered abdominal muscle recruitment in patients with chronic back pain following a specific exercise intervention. JOSPT, Vol. 27 No. 2, Feb. 1998, pp. 114-124.
16. Oxland TR, Panjabi MM 1992. The onset and progression of spinal injury: A demonstration of neutral zone sensitivity. J. Biomechanics 1992 Vol. 25 No. 10 pp. 1165-1172.
17. Panjabi MM, Lydon C, Vasavada A, Grob D, Crisco JJ, Dvorak J 1994. On the understanding of clinical instability. SPINE Vol.19 No.23 1994 pp. 2642-2650.
18. Richardson CA, Jull GA 1995. Muscle Control – pain control. What exercises would you prescribe? Manual Therapy no.1 - nov. 1995.
19. Richardson CA, Jull GA, Hodges P, Hides J 1999. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Churchill Livingstone, London, 1999, 1. Udgave. (Bog).
20. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, et al. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002;27:399-405.
21. Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Nov;82(11):983-90.
22. Wilke HJ, Wolf S, Claes LE, Arand M, Wiesend A 1995. Stability increase of the lumbar spine with different muscle groups – A biomechanical in vitro study. SPINE, vol. 20, no. 2, 1995, pp. 192-198.​