Peter B. O’Sullivan et al – ”Altered Motor Control Strategies in Subjects With Sacroiliac Joint Pain During the Active Straight-Leg-Raise Test” - Spine Vol 27 No 1 pp E1-E8, 2002.
(Elektronisk tilgængelig på Spines hjemmeside. Fuld tekst mod betaling, abstract kan frit læses)
Formål
At få indblik i den motoriske kontrol og funktion hos patienter med SI-ledsmerter.
Design
Et eksperimentelt studie af respirationsfunktionen og diaphragmas samt bækkenbundens kinematik hos patienter med klinisk diagnosticeret SI-ledsmerter sammenlignet med en smertefri kontrolgruppe.
Metode
I studiet indgik 13 personer med klinisk diagnosticerede SI-ledsmerter samt 13 smertefri personer i kontrolgruppen.
Inklusionskriterier for SI-smerter
Smerter over 3 måneder uden tegn på forbedring, smerter svarende til SI-led uden proksimal reference, positiv Aktiv Strakt benløft test (ASLR) test, mindst 4 positive smertesvar ud af 5 provokationstest (distraktion/kompression, P4/posterior shear, torsionstest/modrotation, sacral thrust test, palpation af lig. sacroiliaca dorsalis longus).
Eksklusionskriterier generelt
Enhver neurologisk dysfunktion, ansigtssmerter som kunne medføre ændret ansigtsmimik, anamnestiske tegn på særligt respirationsbesvær, graviditet mindre end 6 måneder postpartum, BMI mindre end 31 kg/m.
Eksklusionskriterier specielt for kontrolgruppen
Tegn på nedsat evne til at udføre ASLR, smerte i lænd, bækken, hofte, knæ eller ankel inden for 6 måneder, kirurgiske indgreb i lænd, bækken, bryst eller mave indenfor 12 måneder samt enhver inflammatorisk proces.
Af de 13 inkluderede i gruppen med SI-ledsmerter havde 5 personer født, 13 havde posttraumatisk relaterede smerter opstået på et andet tidspunkt end under graviditet (involverende shear kræfter gennem SI-leddet f.eks. ved fald på bagen) og 13 havde blæredysfunktion.
Testprocedure
Gruppen med SI-ledsmerter og kontrolgruppen blev testet rygliggende med:
- ASLR (svarende til at patienten løfter et ben strakt til hælen er 5 cm fra underlaget).
- ASLR med manuel kompression af SI-leddene (gennem ilia).
Respirationsmønsteret blev målt med spirometer og minutventilation udregnet. Diafragmas samt diaphragma pelvis' bevægelser blev målt med ultralydsscanning. Målingerne blev udført henholdsvis i rygliggende hvilestilling, i rygliggende stilling med ASLR og i rygliggende stilling med ASLR samt manuel SI-ledkompression.
Der blev endvidere foretaget reproducerbarhedsstudie for nogle af målingerne (ICC).
Resultater
Deltagerne med SI-ledsmerter havde signifikant øget minutventilation ved ASLR (p=0.011), hvilket ikke var tilfældet i kontrolgruppen. Herunder var årsagen især øget respirationsfrekvens. Forskellen mindskedes signifikant ved ASLR med manuel stabilisering af SI-leddene. Disse test kunne reproduceres (ICC 0,74-0,91).
Desuden kunne der observeres nedsat diafragma bevægelser ved ASLR hos personerne med SI-ledsmerter (P<0.001). Denne forskel forsvandt ved ASLR med manuel kompression over SI-leddet.
Der kunne observeres øget bækkenbundssænkning (caudal bevægelse af diaphragma pelvis) sammenlignet med kontrolgruppen (P<0.001). Manuel kompression over SI-leddene fjernede de målbare forskelle (P<0.001). Testene kunne reproduceres (ICC 0,95 og 0,85).
Konklusion
I studiet kunne der ved ASLR testen, hos personer med SI-smerter, observeres ændrede bækkenbunds- og diaphragmabevægelser samt åndedrætsmønster sammenlignet med en smertefri kontrolgruppe.
Manuel kompression (stabilisering) over SI-leddene normaliserede disse forhold.
Forfatterne diskuterer i artiklen de mulige mekanismer bag observationerne. Herunder at den ændrede motorik sandsynligvis er et kompensatorisk forsøg fra det neuromuskulære system, blandt andet via øgning af det intraabdominale tryk, for at mindske smerter og/eller kompensere for manglende funktionel stabilisering over SI-leddet.
Endvidere antyder forfatterne, at studiet indirekte validerer ASLR samt ASL med SI-kompression som klinisk test til afsløring af ændringer i den funktionelle stabilitet i SI-leddene.
Kommentar
ASLR medfører en mekanisk lumbopelvin belastning med UE som lang momentarm. Det er i tidligere studier dokumenteret, at patienter med SI-ledsmerter kan opleve smerte ved ASLR, og at smerten ved ASLR kan mindskes ved ekstern stabilisering. I praksis kender nogle klinikere også til det fænomen, at smerte ved ASLR hos nogle patienter kan mindskes ved samtidig aktivering af de stabiliserende lumbopelvine muskler.
I dette studie var et af inklusionskriterierne positiv ASLR. Det er relevant at huske på, at det ikke er alle patienter med SI-ledsmerter, som har positiv ASLR. Positiv ASLR kan endvidere være tegn på smerte fra andre lumbopelvine ledstrukturer, hvorfor en supplerende diagnostik skal klarlægge lokalisationen af de smertegivende strukturer.
Klinisk er det relevant at kunne klassificere en dysfunktion. Selv om studiet fører os et skridt nærmere forståelsen af begrebet ”funktionel instabilitet”, er det dog endnu ikke patomekanisk fuldstændigt klarlagt, hvorvidt der eventuelt kan eksistere relevante overlap mellem de kliniske begreber ”funktionel instabilitet” og ”dysfunktion”. Hvis overlappet er stort kan rationalerne være lige store for interventioner som henholdsvis mobilisering og specifik stabilitetstræning af leddet.
Hvis begreberne er mere divergerende i natur (patomekanisk) vil den ene intervention være mere rationel frem for den anden. I nogle tilfælde kan der undervejs i smerte- og behandlingsforløbet måske opstå ændringer i tilstanden, hvilket igen vil have betydning for valg af behandlingsmetode.
At ASLR kan resultere i smerte og ændret motorisk kontrol hos patienter med SI-ledsmerter
kan forklares ud fra flere modeller - herunder:
1. Nedsat funktionel stabilitet - især grundet nedsat timing og aktivitet i inner units, hvilket resulterer i nedsat force-closure over leddet, patomekanik, smerte samt kompensatoriske aktiviteter i outer units. Rationalet for behandling kunne her være specifik stabilitetstræning, især målrettet inner units.
2. Dysfunktion med irritable ligamentøse og ledmæssige strukturer på grund af mikrotraumer og/eller adhærencer, hvorfor belastende bevægelser medfører strain/stress på disse irritable strukturer, smerte og kompensatoriske motoriske mekanismer. Et rationale for behandling kunne her være ledmobilisering rettet mod disse strukturer (smertedæmpende/mobiliserende).
3. En tredje mulighed kunne være egentlig osteoligamentøs (mekanisk) instabilitet, som nogle gange kan ses ved større traumer. Et rationale kunne her være specifik stabilitetstræning.
Studiet supplerer de mange studier, som de senere år har beskæftiget sig med begrebet ”funktionel instabilitet” angående lumbalcolumna og pelvis. Ud fra studiets resultater angående ændringerne i den motoriske kontrol synes vi endnu et validt skridt nærmere den antagelse, at en positiv ASLR-test, som kan ændres med f.eks. ekstern stabilisering, kan være indikator for funktionel instabilitet i et SI-led.
Det er relevant med yderligere validering og udvikling af kliniske test, som kan anvendes til klassificering af ”funktionel instabilitet” i de lumbo-pelvine led. Ligeledes er det relevant med mere forskning, måske grundforskning, i patomekanikken bag begreberne ”funktionel instabilitet” og ”dysfunktion”.