Referat af forelæsningen og efterfølgende diskussion.
Igennem de sidste 4½ år har Per Kjær, Ph.d., fysioterapeut, MSc, DipMT, undersøgt de fynske rygge på Ryg Forskningscentret i Ringe som led i hans forskeruddannelse på Syddansk Universitet, det Sundhedsvidenskabelige Fakultet. Dette studie danner baggrund for hans Ph.d. forsvar som fandt sted den 13. januar i Winsløwparken i Odense.
Det overordnede formål er at beskrive forekomsten af en række forskellige MR forandringer i den almene befolkning Endvidere at beskrive sammenhæng mellem MR fund og lænderygbesvær og at bestemme den kliniske relevans af MR fund i forhold til lænderygbesvær. Studiet er beskrevet i 5 rapporter, som udgør Ph.d. afhandlingen. Per Kjær valgte at fremdrage centrale resultater med klinisk relevans på tværs af disse rapporter.
I undersøgelsen er der inddraget i alt 439 13-årige børn og 412 40-årige voksne. Alle deltagere er undersøgt med en MR scanning, et spørgeskema (og for børnenes vedkommen suppleret med interview) samt en klinisk undersøgelse. Der er ikke tidligere lavet studier med MR scanning af så store grupper.
Per Kjær holdt et 45 min. oplæg, efterfulgt med besvarelse af spørgsmål af 2 opponenter, Fin Biering-Sørensen, dr.med. på Rigshospitalets neurocenter og Professor dr.med. Henrik S. Thomsen fra radiologisk afdeling af Amtssygehuset i Herlev.
Baggrund for studiet
Årligt bruger det danske samfundet ca. 10 mia. kr. på rygbesvær. Dertil er der for den enkelte patient mange personlige omkostninger forbundet med rygbesvær. Kun hos de færreste (15-25 %) kan der stilles en diagnose. De fleste patienter med rygbesvær falder under diagnosen uspecifik lænderygbesvær. Det til trods iværksættes behandlinger baseret på antagelser om at smerter stammer fra discus, dysfunktion af facetleddene, muskler eller nerver. Det er frustrerende for patient og behandler ikke at have nøjere viden om hvor smerterne stammer fra. Derfor henvises der til billeddiagnostisk udredning og MR scanninger.
Viden om hvordan de enkelte vævsstrukturer ser ud på en MR scanning hos patienter og ikke patienter er begrænset. Derfor er det vigtigt at få mere viden om forskellen i vævsstrukturer hos dem som har lænderygbesvær og dem som ikke har lænderygbesvær.
Metoden
I studiet er der anvendt spørgeskemaer der tidligere har været brugt og delvis valideret i forhold til den danske befolkning. I spørgeskemaerne er lænderygbesvær defineret som smerter, ubehag, stivhed, ømhed mm.
MR scanninger er undersøgt for fund i discus (signal, form nucleus, højde discus, annulare sprækker, form discus, high intensity zones), fund vedrørende nerveroden, endeplader, Modic forandringer, facetleddenes degeneration og asymmetri, central og foraminal stenose og antero-/retrolisthesis samt fedt i de dybe lænderygmuskler.
Hos børn er der 22 % med lænderygbesvær indenfor den sidste måned og 8 % har søgt hjælp. Hos voksne er det 42 % med lænderygbesvær i den sidste måned, 69 % i det sidste år og 28 % har søgt behandling.
Resultaterne
Resultaterne er beskrevet med Odds Ratio (OR). OR er den forøgede chance for at have ondt, når der er et positiv fund på MR scanningen. OR regnes ud som fordelingen mellem positive og negative fund på scanningen blandt raske i forhold til fordelingen af positive og negative fund på scanningen mellem de syge. I dette studiet er værdierne således at en OR på 1 betyder ingen sammenhæng, 1–2 en svag sammenhæng, 2-4 moderat og over 4 stærk sammenhæng mellem det pågældende fund på MR scanningen og lænderygbesvær.
Der er hos voksne moderat sammenhæng mellem lænderygbesvær og discusdegeneration set på MR scanning. Ved discusdegeneration fund på scanningen og "søgt hjælp" for lænderygbesvær er OR 2,0 hos voksne. Dog er der for "ikke-trivielt" lænderygbesvær (definition: lænderygbesvær mere end 30 dage, søgt hjælp, nedsat arbejdsevne eller fritidsaktiviteter, eller tidligere episoder over 6 uger, eller tidligere discusprolaps) og degenerative ændringer af discus en OR hos voksne på 3,4. Hos børn er OR for discusdegeneration og "søgt hjælp" 2,5. Ændringer i de lavere lumbale segmenter har stærk sammenhæng med lænderygbesvær hos piger og ved ændringer i de øvre lumbale segmenter er der stærk sammenhæng med lænderygbesvær hos drenge.
Endeplade ændringer er kendt som Schmorls impressioner eller betegnelsen Scheuermann. Sammenhæng mellem lænderygbesvær og ændringer i endeplader hos børn har en OR på 22,3 ved L3 (der var kun få deltagere med disse fund). Der er moderat til stærk sammenhæng mellem Schmorls impressioner og lænderygbesvær hos børn. Til gengæld er der ingen sammenhæng mellem disse ændringer og lænderygbesvær hos voksne.
En anden endeplade ændring er Modic forandringer. Der er beskrevet 3 typer. Type 1 som formentlig er en form af inflammation med dannelse af væske og granualtionsvæv ind i endepladen af hvirvlen, type 2 som formentlig er fedtvævsdannelser og type 3 hvor der ses ændringer i knoglevæv med sclerosering. Da type 1 formodes at være en inflammatorisk proces, forventes der smerter af en vis sværhedsgrad.
Hos voksne er der en OR på 5,4 ved Modic forandringer. Der er stærk sammenhæng mellem Modic forandringer og lænderygbesvær. Det tyder på at dette fund kan give en god forklaring på en del af de patienter som tilhører uspecifik lænderygbesvær gruppen.
Der er ikke tidligere lavet studier af dette omfang vedrørende Modic forandringer. Hos børnene er der kun 2 rapporteret med Modic forandringer modsat ca. 20 % hos voksne.
Flertallet af de voksne har fedt i de dybe rygmuskler. Sammenhæng mellem fedt i musklerne og lænderygbesvær er af interesse da tidligere studier har vist ændringer ved både akutte, kroniske og subakutte smerter. Dog er disse studier få og med få deltagere. Dette studie viste en moderat til stærk sammenhæng mellem meget fedt i de dybe lænderygmuskler (multifidus) og lænderygbesvær, med en OR på 8,3. Hos børn er der kun få med fedt i de dybe lænderygmuskler og det er uden sammenhæng med lænderygbesvær.
Diskussion
Efter fremlæggelse af resultaterne diskuterede Per Kjær troværdigheden af studiet. Reproducerbarheden af MR fund og intratester overensstemmelser mentes acceptabelt. De fleste scanninger er vurderet af den samme radiolog. Ved to forskellige bedømmere er der dårlig overensstemmelser ved vurdering af fund ved nerverødder, foraminal stenose og facetled.
Validiteten af spørgsmålene blev gennemgået. Per Kjær påpegede den mulige bias at det har tiltrukket børn med lænderygbesvær, fordi de vidste at rygbesvær var i fokus.
Skæringspunkter for vurdering normal/unormal ved MR fund er sat ud fra klinisk erfaring. Analyse af sensitiviteten og specificiteten viser at alle var optimale i forhold til lænderygbesvær, undtagen for nucleus form og prolaps. Det vil have været bedre at flytte skæringspunkter til nucleus opad, det vil sige til sværere fund og for discus konturen nedad.
Sammenligning af dette studie med andre studier er svært idet de beskæftiger sig med andre aldersgrupper. Dog er der sammenfald med de fleste andre studier i forhold til prævalens.
Konklusion
Per konkluderede at der hos børn er påvist:
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og diskusdegeneration i øvre lænd hos drenge og nedre lænd hos piger,
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og MR fund af discusprolaps,
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og MR fund af spondylolistese hos piger og
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og MR fund af ændringer i endeplader hos begge køn.
Hos voksne er der
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og Modic forandringer,
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og spondylolistese,
- stærk sammenhæng mellem lænderygbesvær og fedt i de dybe muskler og
- i mindre grad for degenerative ændringer i diskus.
Perspektivering
Afslutningsvis gennemgik Per Kjær betydningen af hans forskningsresultater. Han fremhævede at MR scanningen skal og kan bruges til at forklare og berolige patienten og danner måske basis for valg af behandling, eksempelvis specifikke øvelser ved spondylolistese og fedt i de dybe muskler. Desuden fortsætter både hans projekt med nye studier ud fra disse data samt at de danner basis for andre studier.
Forsvar af studiet
Efter Per Kjærs yderst veldisponeret og pædagogiske fremlæggelse lagde Professor dr.med. Henrik S. Thomsen fra Amtssygehuset i Herlev ud med en række spørgsmål vedrørende validiteten og reproducerbarheden af fundene på MR scanningen. Han mente at denne del af studiet kunne have været styrket ved at få flere radiologer ind, ved at bruge andre teknikker og mere præcise målemetoder. Som ikke mediciner / radiolog er det svært at bedømme denne diskussion mellem Per Kjær og hans opponent. Dog lyder det umiddelbart logisk at målemetoder baseret på "håndbredden af radiologens hånd" kunne give mere præcise svar ved anvendelse af en lineal.
Efterfølgende brugte Fin Biering-Sørensen, dr.med. Rigshospitalet yderligere 3 kvarter med spørgsmål vedrørende metoden, især validiteten af spørgeskema og den kliniske undersøgelse. Der var også en del spørgsmål vedrørende uoverensstemmelser i teksten og diagrammer i rapporterne.
Som tilhører savnede man diskussionen vedrørende de perspektiver som dette store studie fører med sig. Men som Tom Bendix, Professor dr.med. fra Ringe Ryg Forskningscentret og vejleder på studiet senere bemærkede kræver en god boksekamp ikke kun en god bokser men også en god modstander.
Efter en meget kort votering kunne Per Kjær så ønskes tillykke.
Alt i alt en meget flot foreløbig afslutning på et stort og klinisk yderst relevant forskningsprojekt. Studiet fortsætter med undersøgelser vedrørende MR fund og prædiktorer for lænderygbesvær, udvikling af MR fund over tid og prædiktorer for discusdegeneration hos børn. I løbet af de næste 5 år vil disse undersøgelser udmunder i nye resultater og ny viden som kan give et bedre fundament for den kliniske praksis i behandlingen af patienter med lænderygbesvær.
Jeg vil afslutte med et stort tillykke til Per Kjær, både med hans nye titel, og med hans flotte forskningsresultater.
Inge Ris Hansen
Resumé og mulighed for download
Læs resumé og download PhD-afhandlingen her