Rapporten beskriver fem forskellige systemer til klassifikation af personer med uspecifikt lænderygbesvær og redegør for den underliggende evidens. Systemerne er Quebec Task Force Smerteklassifikation, Mekanisk Diagnostik og Terapi (McKenzie), strukturbaseret klassifikation (Tom Petersen), Neuromuskulær Kontrol (3 systemer) samt Behandlingsrettet Klassifikation (TBCS).
Den første version af rapporten er en høringsversion og kan kommenteres indtil 1. marts 2012.
Rapporten konkluderer, at der er umiddelbart ikke er klare fordele ved benytte det ene system frem for det andet. Den samlede værdi af at klassificere patienter efter de beskrevne systemer er fortsat udokumenteret. Det er stadig uvist om klassifikation øger kvaliteten i patienthåndteringen.
Derfor er det op til den enkelte behandler at træffe kliniske beslutninger om valg af klassifikationssystem og intervention på baggrund af en kombination af dokumenteret viden fra denne rapport, egen viden og erfaringer, anamnestiske og kliniske fund ved undersøgelse af den enkelte patient samt patientens præferencer. Principper om klassifikation af personer med lænderygbesvær kan guide terapeuten til en systematisk vurdering af patienter og til at tage bevidste valg omkring behandling.
Rapporten er udarbejdet af Per Kjær, Tom Petersen, Alice Kongsted, Kristian Larsen, Lene Skytte, Kasper Ussing og Flemming Enoch under ledelse af Per Kjær. Arbejdet er støttet økonomisk af DFFMF og Fysioterapipraksisfonden.
Temadag er afholdt på Syddansk Universitet den 9. januar 2012.
Denne version er en høringsudgave, som du har mulighed for at sende dine kommentarer til indtil 1 marts 2012. Kommentarer, som er velunderbyggede og med referencer, vil blive gennemgået af forfatterne og brugt til at forbedre rapporten inden den endeligt afsluttes i marts 2012.
Send dine kommentarer på nedenstående blog.
07.02.2012
Thomas Lunau Johansen
Bør det ikke specificeres at der er tale om klassifikation til personer med uspecifikt lænderygbesvær og ikke bare lænderygbesvær. Blot en tanke :)
Derudover er det en meget omfattende og spændende rapport.
15.02.2012
Martin Josefsen
Hej Thomas,
Det er korrekt - det er nu præciseret, så det matcher rapportens overskrift.
Til alle læsere: Vedr kommentering, så var der masser af spændende diskussioner i grupper på temadagen om samme emne.
Man kunne her også spørge; Giver denne rapport anledning til refleksion ude i praksis? Nogen der foranlediges til at reflektere over egen tilgang til lænderygbesvær. Er der potentielt andre perspektiver end den gængse måde at håndtere uspecifikt lænderygbesvær på i praksis?
Man kunne stille flere spørgsmål; f.eks.
- er det ikke efterhånden bidende nødvendigt, at fysioterapeuter har kompetencer indenfor mere end et klassifikationssystem - og i det mindste kender til styrkerne og svaghederne ved de enkelte systemer?
- man finder hvad man leder efter? Hvis man primært anvender et klassifikationssystem med særegne klassifikationsmuligheder, så foranlediger det potentielt færre behandlingsvalg?
- er anvendelse af et enkelt klassifikationssystem for begrænsende i forhold til at kunne finde frem til flere diagnostiske komponenter - og dermed også i potentielt at ramme flere gavnlige behandlingsmuligheder for en patient?
Der er endnu ikke indkommet mange svar på rapporten. Du kan nå det endnu.
Bedste hilsner og god dag,
Martin
16.02.2012
Martin Melbye
Klassifikationsrapporten er et ambitiøst og vigtigt projekt. Jeg glæder mig meget til at læse den endelige version. Herunder har jeg skrevet mine kommentarer til de enkelte afsnit i høringsudgaven af rapporten.
KONKLUSION
Når man ser på hvor forskelligt de enkelte klassifikationssystemer vurderes, i forhold til klinisk værdi og tyngden af den bagvedliggende evidens, forekommer det unuanceret når man konkluderer at der ikke umiddelbart er klare fordele ved at benytte det ene frem for det andet. Hvis ikke systemer skulle kunne sammenlignes indbyrdes, så rokker det væsentligt ved troværdigheden af tabel 1 på rapportens side 9. To af systemerne (MCI og BK) er tilstrækkerligt underbyggede med evidens i.f.t. reproducerbarhed, ligesom samme to systemer har nogen evidens for validitetet. Et system (MDT) er, som det eneste, underbygget med nogen evidens for alle de perspektiver man har taget i betragtning i vurderingen. Således ser der da i høj grad ud til, at der er fordele ved at anvende nogle klassifikationssystemer frem for andre.
Med tanke på alle de studier rapporten beskriver, med behandlingseffekter på flere forskellige kliniske parametre, forekommer det som en tandløskonklusion, at den samlede værdi af overhovedet at klassificere patienter efter de beskrevne systemer fortsat er udokumenteret.
LITTERATURSØGNING
I forbindelse med studier der ser på effekten af stabilitetstræning, har litteratursøgningen udeladt følgende systematiske reviews fra 2009:
Macedo, G. L, Maher, et al. Motor control exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2009;89:9-25.
May, S., Johnson, et al. Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review. Physiotherapy 2008;94:179-89.
ANALYSEMETODER
Det forekommer underligt at vurdere klassifikationssystemer til uspecifik lænderygbesvær ud fra klassifikationssystemets sammenhæng med patofysiologi og patoanatomi eftersom de fleste med uspecifik lænderygbesvær ikke har en identificerbar patologi. Jeg savner en begrundelse for, at klassifikationssystemerne netop er vurderet i forhold til at kunne identificere patofysiologi og -anatomi.
EVIDENSVURDERING AF KLASSIFIKATIONSSYSTEMER
GENERELLE KOMMENTARER TIL TABEL 1
Det er problematisk for læseren af rapporten, at der ikke er standardiserede kriterier for, hvor mange studier af en given kvalitet der skal til for at klassifikationssystemet markeres med henholdsvis gul, grøn eller rød.
QUEBEC TASK FORCE
I forlængelse af de generelle kommentarer til tabel 1 ovenfor, er det underligt at “Enighed mellem klinikere” har fået farven gul, når der kun er et enkelt studie der har vurderet elementer af den neurologiske undersøgelse, og at der slet ikke er nogen studier som vurderer reproducerbarheden af QTF-klassifikationen i sin helhed. I opsummeringen (s. 68) konkluderer man da også at reliabiliteten ikke er systematisk undersøgt.
Grundlaget for at give QTF-systemet en gul markering under “Sammenhæng med patoanatomi/fysiologi” synes særdeles svag, eftersom man ikke har fundet nogen studier der validerer klassifikationssystemet direkte. Der er blot fundet sammenhæng mellem neurologiske udfald og diskusprolaps med nerverodstryk. Med andre ord er den gule markering baseret på, at et enkelt element i QTF-klassifikationen har nogen sammenhæng med en enkelt strukturspecifik diagnose.
MEKANISK DIAGNOSTIK OG TERAPI
I vurderingen af det store studie, som viste dårlig overensstemmelse mellem klinikernes vurderinger (reference nummer 18), har man ikke taget højde for at de involverede klinikere ikke havde anden viden om klassifikationssystemet end en skriftlig brochure. De havde ikke modtaget nogen undervisning eller træning i klassifikationssystemet overhovedet. Ydermere brugte de involverede klinikere kun 30 minutter på at undersøge patienterne, hvilket er ekstremt kort tid. Generaliserbarheden af dette studie er meget tvivlsom, hvilket bør indgå i den samlede vurdering af metodens reproducerbarhed.
STRUKTURBASERET KLASSIFIKATION
Ingen kommentarer
NMK: MOVEMENT SYSTEM IMPAIRMENT
Under afsnittet som beskriver klassifikationssystemets validitet fremgår det ikke klart, hvilken validitet systemet har i.f.t. patoanatomi og -fysiologi. Der angives case-reports og deskriptive studier i gennemgangen af validitet, men der nævnes ikke nogen studier hvor klassifikationssystemet er sammenlignet med en guld-standard-test. Man har sammenlignet systemet med test for ‘nedsat muskulær timing”, men et sådant sammenligningsgrundlag må betegnes som en pseudo guld-standard.
Derfor forekommer det umiddelbart ikke forståetligt, at validiteten er markeret med ‘gul’ i tabel 1.
NMK: FEED FORWARD IMPAIRMENT
I forhold til reproducerbarhed, giver det anledning til tvivl at de ganske få og modstridende studier der ligger til grund for vurderingen, alligevel munder ud i en ‘gul’ markering af reproducerbarheden i tabel 1.
I forhold til validiteten er der ingen studier som dokumenter en konsistent sammenhæng mellem ændringer i feed forward til de dybe stabiliserende muskler og til lændesmerter. Derfor kan man drage tvivl om hvorvidt der grundlag for en ‘gul’ markering af systemets validitet i tabel 1.
Vedr. betydning for behandlingseffekt, så er der problemer med det første studie som nævners (reference 93, Hides 1996), som ikke dokumenterer nogen sammenhæng forskel mellem interventions- og kontrolgruppe ved 4 og 10 ugers kontrol. Her var begge grupper ens i.f.t. funktion, rygbevægelighed, smerter og strakt-benløft-test. Interventionsgruppens multifidi havde normal fylde. Det havde kontrolgruppens dog ikke. Muskelfylden i m. multifidi må betragtes som et pseudo-effektmål. Den meget lille population i studiet gør ydermere at den statistiske usikkerhed i.f.t. tilbagefaldsraten er meget stor.
I det studie af Shaughnessy (reference 91) der nævnes, var der ikke klinisk signifikant forskel på outcomes for kontrol- og interventionsgruppen. Normalt vurderes en 33% reduktion af Roland Morris-score, som værende den mindste klinisk relevante forandring når man ser på en gruppe af forsøgspersoner. En sådan forandring var ikke at finde i omtalte studie.
I forhold til vurdering af prognose nævnes et interventionsstudie. Der nævnes ikke studier som indikerer, at systemets klassifikation eller undersøgelsesfund rummer prognostiske indikatorer. Således er dokumentationen for systemets ‘gule’ markering for prognose, i tabel 1, ikke helt klar.
Med hensyn til gennemgang af effekten af træning efter Richardsson-metoden, er det ikke angivet om forskellen i outcome, mellem interventions- og kontrolgruppe, er klinisk relevant. Dette parameter er taget med i vurderingen i nogle af de andre klassifikationssystemer. Det giver indtryk af at der ikke har været anvendt et konsistent vurderingsniveau, i gennemgangen af de forskellige klassifikationssystemer.
NMK: MOVEMENT CONTROL IMPAIRMENT
I de to studier der ligger til grund for den vurdering, at systemets reliabilitet er tilstrækkeligt underbygget, synes man ikke at have taget højde for de metodiske svagheder som er lille sample size, manglende test af bias i daglig praksis og at kappa-beregningen for andre grupper end multi-direktional instabilitet er svag. Ydermere er undersøgelsen foretaget på en meget selekteret population. Samlet set er der altså grund til at forvente, at en undersøgelse af reproducerbarheden hvor der ikke anvendes eksperter eller grundigt trænede klinikere, vil kunne ændre evidensen markant. Således synes det ikke retfærdiggjort, at reliabiliteten er tilstrækkeligt underbygget til en ‘grøn’ markering i tabel 1. Der er ikke foretaget studier som sammenligner klassifikationssystemet med en gold-standard. Man har bragt ekspertvurderingen (Delphi-metode) ind i vurderingen af validitet, men dette har et meget lavt evidensniveau. Det faktum synes ikke at være taget i betragtning i den samlede vurdering af validiteten. Vurderingen af systemets validitet er endvidere foretaget på baggrund af resultater fra studier, som har haft et andet formål end at validere dette klassifikationssystem. Således er der tale om en hypotetisk vurdering af systemets validitet, som ikke retfærdiggør den ‘gule’ markering i tabel 1. Ydermere har jeg svært ved at se hvordan de studier, der er medtaget i vurderingen af validitet, kan være kommet med i betragtning via den systematiske litteratursøgning. Man inddrager også et studie (reference 90), hvor man han set på en patientgruppe med spondylolisthese. Det finder jeg problematisk, når emnet for rapporten er klassifikation af patienter med uspecifikke lænderygproblemer. Der er uden tvivl tale om studier, som rapportens forfattere har haft almen kendskab til, men når man tager den slags litteratur med i vurderingen er der stor risiko for bias i rapportens vurderinger.
I vurderingen af effekten af at behandle med det samlede system, er der ikke nogen randomiserede kontrollerede forsøg, på patienter med uspecifik lænderygbesvær. Der er udelukkende tale om kohorte-undersøgelser og case-kontroller. De tre randomiserede forsøg er alle foretaget på patientgrupper med specifik lænderygbesvær (spondylolisthese, spondylose og mikrodiskektomi). Jeg savner en argumentation for at grundlag findes tilfredsstillende til den ‘gule’ markering i tabel 1, for effekten af behandling med det samlede system.
BEHANDLINGSRETTET KLASSIFIKATION
Der synes at være markant diskrepans mellem beskrivelsen af systemets reproducerbarhed, når man sammenligner tabel 1 og teksten på rapportens side 87. Tager man beskrivelsen på side 87 for gode varer, synes der langtfra at være grundlag for at systemets reproducerbarhed er markeret med ‘grøn’ farve.
Med hensyn til systemets validitet har man taget et prognostisk studie med i vurderingen af den biomekaniske validitet (reference 128). Dette forekommer umiddelbart besynderligt.
17.02.2012
Per Kjær
Først og fremmest en stor tak til Martin for den store indsats med at læse og vurdere rapporten. Det er dejligt at få så grundige kommentarer og meninger. Vi ville jo netop gerne skabe debat.
I arbejdsgruppen overvejer vi kommentarerne nøje og giver vor respons senere. I det omfang vi finder det relevant, justerer og præciserer vi rapporten på baggrund af Martins kommentarer.
På arbejdsgruppens vegne
Per Kjær
17.02.2012
Brian Sørensen
Først og fremmest vil jeg gerne kommentere at jeg synes det er fremragende at der er nogle personer som har valgt at give sig i kast med et så omfangsrigt stykke arbejde.
Herefter følger mine kommentarer som dukkede op som læsningen skred frem
Generelt.
Jeg har svært ved at forstå hvorledes vurderingen af evidensniveauet for de enkelte klassifikationssystemer forekommer. Det forekommer mig at der ikke er en rød linie i hvor mange studier og hvilken kvalitet studierne har for at score et givent evidensniveau (Rød, gul og grøn). Desuden er forskellen i kappaværdierne mellem MDT studierne og MCI studierne vil ikke af en sådan størrelse at de berettiger til forskel i farven på evidensniveau ?
Konklusionen.
Det er min tanke at man som kliniker udfra denne rapport baserer sin praksis på de del-elementer af de forskellige klassifikationssystemer som scorer højest.
Det virker underligt at man ikke drager nogle konklusioner .
For eksempel at lede efter centralizer / periferalizers eller bare patienter med en retningspræference.
Ligeså er denne subgruppe inkluderet i 3 af de 7 undersøgte klassifikationsystemer
på baggrund af de resultater der findes i litteraturen.
Mekanisk Diagnostik og Terapi
Reference (18) er fra 1993 dvs. udenfor den søge periode forfatterne beskriver og derfor virker det underligt hvordan det er havnet i rapporten.(S. 25 afsnit om litteratursøgning).
MDT vs Øvelsesterapi, her forstår jeg ikke at man drager konklusionen at forskel i funktionsniveau ikke er et relevant effektmål.
Ligeledes er det da vigtigt at kunne fortælle patienten at såfremt de centraliserer reduceres sandsynligheden for kirurgi med 50% da litteraturen bakker op om at patienterne gerne vil inddrages og informeres når de opsøger fagpersoner.
Derangementgruppen kritiseres for at være stor og dette kan jeg sagtens se men man bør ligeledes kigge på hvordan reliabiliteten er på subgrupperingen indenfor derangementgruppen, altså er der enighed om retningspræference da den jo angiver behandlingsvalget.
Forfatterne referer til et studie (22) som kigger på intertesterreliabiliteten mht vurdering af centralisering men kommenterer på at prævalensen af centralizers ikke angives. Dette er ikke en uvæsentlig eller uinteressant kommentar men da det er ikke var studiets formål kan det svække studiets evidens niveau hvis man drager andre tilfældige konklusioner baseret på de resultater man opnår.
Det nævnes der er manglende validitet af øvrige syndromer indenfor MDT hvilket er korrekt. Omvendt finder jeg det lidt mærkeligt at man ikke på samme måde stiller spørgsmål ved validiteten af den teoretiske hypotese at stramme muskler og derafkommende led-dysfunktion eller omvendt er hovedårsagen til symptomerne i NMK klassifikationssystemerne.
Som supplering til afsnittet om behandlingsvalg og effekt viser bl.a. følgende studier at det kan betale sig at lede efter en retningspræference og behandle derefter.
Long, A., R. Donelson, et al. (2004). "Does it Matter Which Exercise? A Randomized Control Trial of Exercise for Low Back Pain." Spine 29(23): 2593-2602.,
Browder, D. A., J. D. Childs, et al. (2007). "Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial." Phys Ther 87(12): 1608-18; discussion 1577-9. (kortsigtet),
Petersen, T., K. Larsen, et al. (2011). "The McKenzie method compared with manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with centralization or peripheralization: a randomized controlled trial." Spine (Phila Pa 1976) 36(24): 1999-2010.
Strukturbaseret klassifikation
Her nævner forfatterne to studier (30 og 34) under behandlingsvalg og effekt som sammenligner MDT vs Manipulation hvor der er en smule forskel på effekten af interventionen men under MDT afsnittetnævner forfatterne kun et studie (30) hvor der ses en forskel på MDT vs manipulation hvilket man som læser undres over da forfatterne har haft samme litteratur at vurdere på.
Feed Forward Impairment
Der angives 1 studie som viser acceptabel reproducerbarhed men kun på en af målemetoderne , biopressure feedback. Altså er systemet ikke reliabelt som helhed.
Movement and control impairment
MDT kritiseres for at subgruppere størstedelen af patienterne i derangemensubgruppen ,en delvis regulær kritik såfremt man ikke kigger på subgrupperingen indenfor derangementsubgruppen( se tidligere) men MCI klassificerer stort set udelukkende patienterne i alle de nævnte studier som FP eller AEP.
Inddragelsen af litteratur som forfatterne har kendskab til og som ikke er fremkommet ved den systematiske søgning er en bias.
Det må anses som problematisk at “Gold Standard” i noget af anvendte litteratur i rapporten er en ekspert vurdering.
Fersum et. al. studiet er lavet på en temmelig selekteret og tilsyneladende meget mekanisk patientgruppe, hvilket jeg mener taler imod at systemet skulle være testet i sin helhed og begrænser dets eksterne validitet.
Den psykosociale screening er tilsyneladende ikke anderledes end at de test / screeningsredskaber der anvendes vil kunne argumenteres for anvendt / inkluderet i samtlige andre klassifikationssystemer.
20.02.2012
Simon Simonsen
Første kommentar til arbejdsgruppen vil være hatten af for den store indsats. Som i selv har beskrevet griber den slags projekter altid om sig. Godt at se at i holdt ved til enden.
Jeg knytte et par kommentarer til dele af vurderingen af MDT, specifikt om Centralisering, Validitet og Tabel nr. 1
CENTRALISERING
Ved litteratursøgningen til denne rapport er der opstillet kriterier som udelukker studier der er ældre end dec 1998. Vedrørende centralisering er der dog inkluderet 2 studier af Donolson som ældre end 1998. Hvis man sammenligner med litteraturen til denne rapport med den opdaterede litteraturliste på McKenzie Institute Internationals (MII) hjemme side (1) findes der yderligere 23 publicerede artikler som omhandler centralisering.
Hvis man ser bort fra de studier som er ældre end dec 1998, caserapports, studier på nakken, deskriptive studier og studier som ikke er på engelsk er der 11 studier,(2 - 12) som ikke har fundet vej til denne rapport. Herunder et systematisk review. (2)
Studierne (2 -12) er af varierende design og kvalitet men har dog et fælles træk: Centralisering indikerer god prognose.
To Studier i denne rapport som ikke fandt sammenhæng mellem centralisering og god prognose var Christiansen (13) og Schmidt (14).
I begge studier blev klassifikation besluttet ved 1. konsultation. Werneke (10) har vist at en mere præcis identifikation af centralisering opnåes over flere konsultationer. I Werneke’s studie (10) ses fejlklassifikation ved 1. konsultation i både centralisering gruppen (helt eller delvis) og i Non-centralisations gruppen. Men hvor det største skifte sker fra Non-centralizer gruppen til centraliseringsgruppen. Så muligheden for at patienter er blevet fejlklassificeret som non-centralisers (non-responder) i Christiansen og Schmidt (13,14) foreligger.
I disse to studier (13,14) blev alle patienterne bedre, således også dem der blev klassificeret i centraliseringsgruppen. Så selvom centralisering i disse studier ikke var en bedre prognose markør end andre, var centralisering heller ikke forbundet med dårlig prognose og mig bekendt er der endnu ikke publiceret et studie som forbinder centralisering med dårlig prognose.
VALIDITET
MDT er en klassifikations model som klassificerer patienterne i 4 grupper (Derangement, dysfunktion, postural og andet) alt efter symptomatisk og mekanisk repons til gentagne test bevægelser og statiske stillinger.
Klassifikationen i Derangement, Dysfunktion og Postural syndom er en klinisk observation og uafhængig af hvilken hypotetisk pato anatomisk /patofysiologisk proces der er ansvarlig for symptomresponsen. Centralisering og Periferialisering forkommer i klinikken ligegyldig om det linkes med discogene smerter (som det nævnes i rapporten) Eller om det en central moduleret smerterepons som jeg har hørt foreslået på kurser eller noget helt andet. Det er ikke nødvendigt at identificere en patoanatomisk struktur for at klassificere og behandle ad modum MDT.
I rapporten står der s. 69 “Det posturale og dysfunktionssyndromet er således beskrevet ud fra en hypotetisk patoanatomisk baggrund”.
Sætningen understreger en af de mest fremtrædende misforståelser om MDT.
De 3 syndromer er ikke beskrevet ud fra en hypotisk patoanatomisk baggrund men udelukkende beskrevet udfra symptomatisk og mekanisk respons til gentagne testbevægelser.
De patoanatomiske hypoteser er spekulationer om mulige årsagsammenhænge. Hvorvidt de er korrekte eller ej ændrer ikke på klassifikationssystemet, (men kan selvfølgelig have akademisk interesse)
Jeg vil foreslå en omformulering af ovenstående sætning i rapporten til “ Hypoteserne om patoantomi i det posturale og dysfunktionssyndromet er ikke undersøgt”
KOMMENTARER TIL TABEL NR 1, S 8
I forlængelse af ovenstående vil jeg foreslå arbejdsgruppen at revurdere boksen “Sammenhæng med patoanatomi eller patofysiologi” om den kunne ændres fra farven gul til kommentaren “ikke relevant”.
Ligeledes vil jeg foreslå en revurdering af boksen “betydning for prognose” så den bliver 2 delt
Centralisering; Grøn
Langt de fleste studier har centralisering som indikator for god prognose, 2 studier (13,14) fandt ingen sammenhæng men anvendte en usikker identifikation af centralisering og ingen studier har påvist centralisering som indikator for dårlig prognose.
Andre dele af klassifikationssystemet; Rød
Da der mangler studier på disse.
referencer:
1
http://www.mckenziemdt.org/libResearchList.cfm?section=int
2
Aina A, May S, Clare H; The centralization phenomenon of spinal symptoms - a systematic review Man Ther; Aug;9(3):134-143, 2004.
3
Broetz D, Hahn U, Maschke E, Wick W, Kueker W, Weller M; Lumbar disc prolapse: response to mechanical physiotherapy in the absence of changes in magnetic resonance imaging. Report of 11 cases. NeuroRehab; 23.289-294, 2008.
4
Broez D, Burkard S, Weller M ; A prospective study of mechanical physiotherapy for lumbar disk prolapse: five year follow-up and final report. NeuroRehab; 26.155-158, 2010.
5
Christiansen D, Larsen K, Jensen OK, Nielsen CV; Pain Responses in Repeated End-Range Spinal Movements and Psychological Factors in Sick-Listed Patients with Low Back Pain: is there an Association? J Rehabil Med; 41.545-549, 2009.
6
Edmond SL, Werneke MW, Hart DL.; Association between centralization, depression, somatization, and disability among patients with nonspecific low back pain. J Orthop Sports Phys Ther; 40:801-810, 2010.
7
Long A, May S, Fung T ; The comparative prognostic value of directional preference and centralization: a useful tool for front-line clinicians? J Manual Manip Thera; 16.248-254, 2008.
8
Murphy DR, Hurwitz EL, McGovern EE.; A nonsurgical approach to the management of patients with lumbar radiculopathy secondary to herniated disk: a prospective observational cohort study with follow-up. J Manip Physiol Thera; 32.723-733, 2009.
9
Werneke M, Hart DL, Cook D; A descriptive study of the centralization phenomenon. A prospective analysis. Spine; Apr 1;24(7):676-83, 1999.
10
Werneke M, Hart DL:; Discriminant validity and relative precision for classifying patients with non-specific neck and back pain by anatomical pain patterns Spine; 28(2), 161-166, 2003.
11
Werneke MW, Hart D, Oliver D, McGill T, Grigsby D, Ward J, Weinberg J, Oswald W, Cutrone G.; Prevalence of classification methods for patients with lumbar impairments using the McKenzie syndromes, pain pattern, manipulation and stabilization clinical prediction rules. J Man Manip Ther; 18:197-210, 2010.
12
Werneke MW, Hart DL.; Centralization: association between repeated end-range pain responses and behavioral signs in patients with acute non-specific low back pain. J Rehabil Med; Sep;37(5):286-90, 2005.
13
Christiansen D, Larsen K, Jensen OK, Nielsen CV: Pain response classification does not predict long-term outcome in patients with low back pain who are sicklisted. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 oct: 40(10):606-15
14
Schmidt I, Rechter L, Hansen VK, Andreasen J, Overvad K: Prognosis of subacute low back pain patients according to pain response. Eur Spine J. 2008 Jan:17(1): 57 - 63
22.02.2012
Per Kjær
Stor tak til Brian Sørensen og Simon Simonsen. Arbejdsgruppen ser nærmere på kommentarerne og svar følger.
venlig hilsen
Per Kjær