Naturvidenskabens (af)magt i et humanistisk fag
Power(lessness) of science in a humanistic discipline

"Jeg ændrer bare mine argumenter" - en vægtning af naturvidenskabelige og humanistiske værdier i den kliniske beslutning.

09-10-2004

Masterafhandling ved Master i Rehabilitering
Syddansk Universitet
August 2004
Inge Ris, fysioterapeut, DipMT, MScR - iris@privat.tele.dk
Leif Zebitz, fysioterapeut, CertMDT, MScR - lze@cvsu.dk

Resumé

Baggrund
Fysioterapeutiske handlinger/ behandlinger som de udføres af praktiserende fysioterapeuter i primærsektoren (privat praksis) bliver foretaget på baggrund af nogle valg der foretages kontinuerligt i løbet af den tid fysioterapeut og patient arbejder sammen (konsultationen), det være sig i undersøgelses- såvel som i behandlingssituationen. Skønt undersøgelse og behandling ofte beskrives som en fortløbende proces uden konkret distinktion og afgrænsning, vil der specielt i den første seance blive fokuseret på at kortlægge symptomer og problemområder samt på løsningsstrategier til disse.
Denne proces "den kliniske beslutningsproces" eller "kliniske ræsonneringsproces" vil være under indflydelse af mange faktorer. De faktorer som fysioterapeuten er under indflydelse af kan belyses på flere måder. En anskuelse er, at der kan skelnes mellem eksterne og interne faktorer, hvor de eksterne defineres som de der udspringer fra samfundet, sundhedssystemet, det faglige miljø mm. De interne faktorer er de som omhandler fysioterapeutens personlige præferencer. Uddannelse og erfaring, interesser, forforståelser som udspringer fra "eget levet liv".
Faktorerne kan opdeles mellem nogle overvejende naturvidenskabeligt udsprungne eller påvirkede, og nogle overvejende humanistisk udsprungne. Hvis det forholder sig således, kan der tales om hvorledes balancen i beslutningerne er mellem den naturvidenskabelige og den humanistiske viden i de kliniske beslutningsprocesser.
Vores teoretiske rum eller udgangspunkt, indeholder teorier om den kliniske beslutningsproces i den terapeutiske verden, som den er beskrevet af forskellige forfattere og forskere. Desuden teorier om vidensbegreber, hvor især teoretisk og praktisk viden holdes op overfor hinanden. Dernæst teorier vedrørende de overordnede eksterne faktorer, strømninger og tendenser i samfundet og sundhedsvæsnet. Den vigtigste af disse er evidensbegrebet og opfordring og stræben efter at mest muligt i rehabiliteringsprocessen bliver udført efter evidensbaserede principper.

Formål
Afhandlingens formål er, at finde, beskrive og diskutere faktorer der påvirker den kliniske beslutningsproces i forhold til de normer, værdier og kundskaber fysioterapeuten besidder og er under indflydelse af. Vi håber at opnå en relevant diskussion om hvilke rolle "evidens", de mere traditionelle naturvidenskabelige krav til måling og effekt, har i forhold til mere humanistiske værdier som patientens autonomi, de menneskelige værdier i beslutningsprocessen.
Den diskussion er overførbar til rehabiliteringsprocessen, hvor en enkelt person står alene med ansvaret for beslutninger som kan have langtrækkende konsekvenser for de implicerede. Det er aktuelt i dagens Danmark hvor rehabiliteringsprocessen ofte er en, endnu, monofaglig proces. Rehabilitering trækkes, ligesom fysioterapi, med en medicinsk baggrund i en diagnosestyret adgangsbillet til genoptræning. Beslutningen er her ligeledes under indflydelse af naturvidenskabelige værdier som evidens, effektmålinger, paternalistisk tilgang samt et ønske eller krav om en humanistisk styret proces med patienten, dennes værdier og kontekst som centrum.

Metode
Afhandlingen er et kvalitativt studie baseret på observation med brug af video, semistrukturerede interview og fokusgruppeinterview. Ved analyse og fortolkning af empirien, anvendes metoder der udspringer i de fænomenologiske og hermeneutiske traditioner. Projektet kan betegnes som et case studie. Casen vil i denne afhandling være "den kliniske beslutningstagen", en fortløbende proces som foregår når fysioterapeuter i praksis undersøger og behandler patienter med kroniske eller længerevarende rygsmerter. Afhandlingens problemområde er beskrivelse af kliniske beslutningsprocesser, samt en analyse af hvilke interne og eksterne faktorer disse er under indflydelse af. Ved at udføre kodning og meningskategorisering af interviews analyseres disse for data. Videomaterialet bruges dels til at dokumentere kategorierne i beslutningsprocessernes, samt til at underbygge data fra interviews. Individuelle og fokusgruppe interviews bruges til at fremdrage de refleksioner som fysioterapeuterne har i beslutningsprocessen.
Data består af videooptagelser af 5 seancer hvor praktiserende fysioterapeuter (udvalgt efter kriterier om at de skal have en del erfaring og/eller ekspertise i klinisk praksis, samt udvise interesse overfor refleksion i deres praksis) undersøger patienter med længerevarende eller kroniske rygsmerter. Dette uddybes i et interview med fysioterapeuterne umiddelbart efter videoseancen og senere i et fokusgruppeinterview hvor 4 af de 5 fysioterapeuter har deltaget.

Analyse
I analysen af data søger vi at finde tegn på brug af forskellige beslutnings- eller ræsonneringsmønstre, samt at anskueliggøre/ dokumentere, at der kan være balance eller ubalance mellem de humanistiske og de naturvidenskabelige værdier i disse, noget som kan være skjult for fysioterapeuterne.

Konklusion
Undersøgelsen af kliniske beslutninger foretaget i praksis ved fysioterapeutens undersøgelse af patienter med kroniske rygsmerter viser, at påvirkninger fra de naturvidenskabelige traditioner fylder meget i bevidstheden, men at humanistisk prægede kundskaber indflettes og bruges i den konkrete situationsbestemte praksis. Således synes der at optræde en samling af de rationelle kognitive modeller som den hypotetisk-deduktive og den fænomenologiske menings- og betydningsbaserede model.
Fysioterapeuternes basale teoretiske viden præger i høj grad de beslutninger der foretages. Teorierne er det "objektiv" der undersøges igennem. Fra grunduddannelse og videre gennem efter- og videreuddannelse uddybes det teoretiske grundlag. Teorier implementeres i fysioterapeutens hverdag, dog uden at fortrænge den viden som er baseret på praksis.
Objektive fund overskygger og overdøver subjektets fortælling, fordi naturvidenskabelig tankegang er indlejret så dybt i (under)bevidstheden, at selv tydelig tale krydret med kropslig dramaturgi, ikke formår at ændre eller fjerne det filter som teorier og uddannelse har presset ned mellem subjektet patienten og subjektet fysioterapeuten.
Fysioterapeuterne bruger deres samlede erfaring ved beslutning om og valg af interventionsstrategi. F.eks. vurdering om behandlingen skal være aktiverende eller om den må rumme en væsentlig passiv dimension, betyder patienternes fremtrædelsesform mere end hvad de objektive undersøgelsesfund indikere.
Forståelse for kroppen som et apparat en "kødmaskine", gælder både fysioterapeut og patient. Fysioterapeuten "screener" patienten for fejl, finder patologien og opdeler patienten i ondt i livet og ondt i kroppen. Patienten kategoriseres, der bruges et skema, med henblik på at opnå en diagnose, som efterfølges af en bestemt behandlingsform.
Fysioterapeuterne reflekterer over evidens som en af de faktorer der har direkte påvirkning på en klinisk beslutning. Nogle mener at de fleste af deres overvejelser sættes op imod den evidens der er på området, andre vedkender evidensens vigtighed, men blander begrebet sammen med teorier, retningslinier, praktisk erfaring. Der er konsensus om at patienten er det sande element i en beslutning, og patientens reaktion på en given behandling vægtes højere end evidens.
Den kliniske beslutning hos vores respondenter er under påvirkning af en opfattelse af professionsidentitet der styres på national og international niveau, ikke på lokal niveau. Her er det især krav om evidensbaseret praksis der slår igennem som "det gode" fysioterapi, det respondenterne oplever som en god identitet. Den humanistiske værdi vægtes ikke meget i deres professionsidentitet.

Balance humanistiske og naturvidenskabelige værdier
Vores observationer viser, at praksis foregår i en vekslen mellem biomekanisk udredning efter et naturvidenskabeligt mønster, og søgen efter at forstå og tolke på patienternes fortællinger om deres liv med smerte, i en humanistisk forståelsesramme. Fysioterapeuterne anser denne vekslen som essentiel i deres tilgang til patienterne, de sætter stor pris på at der udvikles evidens i deres felt, men i deres handlinger og interventionsstrategi bruger de kun evidensen hvis denne stemmer overens med hvad fysioterapeuterne selv har erfaret.
Fysioterapien er som det øvrige samfund præget af en diskurs, hvor selvbestemmelse og ansvar for egen situation er i fokus. Derfor er tendensen i behandlingsstrategierne at det skal være "hands off" og aktivitet frem for "hands on" og passive behandlingsmetoder.
Fysioterapifaget søger evidensbaserede behandlingsstrategier, men kan og vil ikke undvære "menneskearbejdet", der blot ikke (endnu) har ladet sig udtrykke i en form der legitimerer argumentationen for patienter, rehabiliteringskollektivet såvel som for samfundet i øvrigt.

Abstract
Clinical reasoning in physiotherapy is a process in which the physiotherapist has to make decisions concerning actions with the patient. This process is under influence of several internal and external factors. The internal factors are described as different kinds of knowledge: theoretical, practical, tacit and life experience. The external factors are described as influence from trends in society, demands from health policies, specifically evidence-based practice and influence of professional identity in the physiotherapy profession.
This study is a case-study with the clinical reasoning process as its object (phenomena) of study. It is designed as a qualitative study based upon observations of the first meeting between the physiotherapist and patient with a chronic back problem and interviews with the physiotherapist, both individual and as a group interview. Focus of this study is on balance or imbalance of scientific or humanistic values in the decision process.
Aim of this study is to engage in a discussion of weighing values in the meeting of the professional health supplier and the patient with his or her problem. This discussion has its relevance in rehabilitation as well.


Download afhandlingen

Download master-afhandlingen (pdf, 1,4 mb)